Szczekociny, dnia	
……………………………………
      Imię i Nazwisko

……………………………………
     Adres zamieszkania

Burmistrz Miasta i Gminy Szczekociny
ul. Senatorska 2
42-445 Szczekociny

WNIOSEK O ROZGRANICZENIE NIERUCHOMOŚCI

Proszę o dokonanie rozgraniczenia mojej nieruchomości
położonej w	
działka ewidencyjna nr	
działka ewidencyjna nr	
obręb 	
z nieruchomościami sąsiednimi,
nieruchomość położona w	
działka ewidencyjna nr	właściciel (Imię i Nazwisko)	
adres zamieszkania	
działka ewidencyjna nr	właściciel (Imię i Nazwisko)	
adres zamieszkania	

Do przeprowadzenia czynności technicznych proszę upoważnić geodetę	

								…………………………………………
Załączniki:                                                            Podpis wnioskodawcy
1.	Dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości
2.	Wypisy z rejestru gruntów dla działek do rozgraniczenia
3.	Nazwiska i Imiona sąsiadów i ich adresy
4.	Mapka z dokładnym określeniem działek do rozgraniczenia

Klauzula informacyjna:
Administratorem Pani/Pana danych jest Burmistrz Miasta i Gminy Szczekociny ul. Senatorska 2, 42-445 Szczekociny, tel.  34 3557 050, e-mail: umig@szczekociny.pl. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych Urząd Miasta i Gminy w Szczekocinach, 42-445 Szczekociny, dgizk@szczekociny.pl. Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie przepisów wymienionych w opisie "Karty usługi" w części „Podstawa prawna” w celu realizacji usługi. Podanie danych w zakresie niezbędnym do realizacji usługi jest wymogiem ustawowym oraz obowiązkowe, bez ich podania nie będzie możliwości załatwienia Pani/Pana sprawy. Podanie numeru telefonu jest dobrowolne – służy ono usprawnieniu kontaktu z wnioskodawcą, w szczególności przy uzgodnieniu terminu oględzin.
Odbiorcą Pani/Pana danych mogą być instytucje publiczne, firmy informatyczne i inne podmioty, na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w tym art. 28 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres zgodny z przepisami prawa. Może Pani/Pan skorzystać z przysługujących praw wymienionych w art. 15-22 RODO, w szczególności prawa dostępu do treści swoich danych oraz prawa ich sprostowania. Ze względu np. na wykonywanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania powierzonej władzy publicznej, Burmistrzowi Miasta i Gminy Szczekociny, jako administratorowi niektóre prawa, o których mowa wyżej mogą nie mieć zastosowania lub mogą być ograniczone  na podstawie RODO lub przepisów szczególnych. 
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy RODO.           
                                                   
    ………………………………………..
                                                                                                                        (podpis wnioskodawcy)